انجمن مهندسین صنعت آب خوزستان

1- نام:

2- نام خانوادگی:

3- نام پدر:

4- شماره شناسنامه:

5- صادره از:

6- تاریخ تولد:

7- محل تولد:

8- کد ملی:

9- مقطع  تحصیلی:

10- رشته تحصیلی:

11- شغل/محل اشتغال :

12- آدرس:

-13 E-MAIL:

14- تلفن تماس :

15- متاهل             مجرد                 - تعداد فرزند:       دختر:.......     پسر........

16- تمایل دارید در چه زمینه ای در کمیته ها عضو گردیده و فعالانه همکاری فرمایید:

الف- کمیته مسکن       ب- کمیته رفاهی        ج – کمیته تعاون          د – کمیته حقوقی        

ه – کمیته علمی ، آموزشی ، پژوهشی

*17- آیا علاقمند به مشارکت در فعالیت های اقتصادی از طریق شرکت های تعاونی انجمن هستید بلی          خیر   

18- مهارت ها و سوابق کاری موثر در ارزشیابی را که مرتبط به موضوع مطالعه ، اجرا ، بهره برداری از منابع آب باشد را مرقوم فرمایید:(در صورت نیاز از پشت صفحه استفاده فرمایید)

                                                                                                نام و نام خانوادگی

                                                                                                        امضا

- مدارک مورد نیاز:

 1- فرم تکمیل شده در خواست عضویت 2- کپی شناسنامه و کارت ملی 3- دو قطعه عکس 4- کپی مدرک تحصیلی       5- کپی حکم کارگزینی یاهر مدرک دیگری که شاغل بودن در حوزه آّب را اثبا ت می نماید6- قبض پرداخت 150000 ریال(دانشجویان 75000 ریال) به شماره حساب 27/12117930جاری جام بانک ملت  به نام انجمن صنفی مهندسان صنعت آب خوزستان

* در صورت درخواست عضویت و مشارکت در امور اقتصادی از طریق تعاونی ها هزینه ها و شرایط آن متعاقباً به استحضار اعضا می رسد.

-آدرس تحویل یا ارسال:

 اهواز- جاده گلستان- سازمان آب وبرق خوزستان- معاونت طرح و توسعه سد و نیروگاه- حمیدرضا خدابخشی